1.	창업모텔 “모임” 입주공간 사용신청서

신청자(대표자)			생년월일	년 월 일 (만 세)
신청 구분	□ 예비창업자	□ 초기창업자	연락처	- -
주 소			E-mail	@

기업명(예비)				설립(예정)일	년 월 일
사업자등록번호 (단체고유번호)	* 초기창업자에 한정하여 기재 필요			업종·업태	* 초기창업자에 한정하며, 예비창업자는 (예비)업종·업태를 기재
입주희망공간	➊	➋	➌	입주예정인원	( )명
`20년 영업이익	* 초기창업자에 한정하여 기재 필요 원			`20년 매출액	* 초기창업자에 한정하여 기재 필요 원
사업장 주소	* 초기창업자에 한정하여 기재 필요
사업·활동 분야
사업·활동 내용요약
위의 내용이 사실임을 확인하여, 창업모테 “모임” 입주를 신청합니다. 2021년 월 일 대표자 : ______________(인 또는 서명) 삼척시장 귀하
첨부서류	□ 사업·활동 수행계획서 * ‘사업·활동 계획서 작성방법’을 참조하여 자유양식으로 작성 □ 2020년 기준 재무제표 * 예비창업자 제외, 단기순이익(세전)·자본금·부채액 포함 □ 사업자등록증사본 * 초기창업자에 한정하며, 예비창업자는 창업동의 확약서로 대체

2.	입주기업 사업·활동 관련 주요현황

기업(예비)명		홈페이지 등	* 사업활동 등 실적확인이 가능한 웹링크
대표자 및 기업 주요연혁	※ 이력서 및 관련 증빙자료 첨부 필수
주요구성원 역할 및 경력	※ 조직도·주요 구성원 이력서 첨부 필수
기업 운영계획	※ 사업활동계획서의 내용중 기업운영계획 내용을 요약하여 작성
사업 추진계획	※ 사업활동계획서의 내용중 사업추진계획 내용을 요약하여 작성
단계별 성장계획	※ 사업활동계획서의 내용중 단계별 성장계획 내용을 요약하여 작성

3.	입주인력 이력사항

성 명		소 속
직 책		생년월일	년 월 일
연락처		E-mail	@
주 소
대표자 혹은 구성원의 활동실적	※ 대표자 및 구성원의 주요활동실적 작성하며 입주인원 1인당 1부씩 작성(이력서 및 관련 증빙자료 첨부)
대표자 혹은 구성원의 주요역할	※ 대표자 및 구성원의 주요역할에 대해 작성하며 입주인원 1인당 1부씩 작성

4.	사업·활동 계획서 작성방법

ㅇ 사업·활동 계획서는 별도의 양식 등의 제한이 없으며, 아래의 목차를 참고하여 자유양식으로 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.(20page 이내)

ㅇ 평가항목을 참조하여 입주기간 동안 사업·활동 계획의 목표, 도시재생 청년창업 입주공간 등을 활용한 사업·활동 계획, 입주자 사업·활동계획의 성장가능성, 입주기간 종료 이후 계획 등 단계별로 작성해 주시기 바랍니다.

※ 사업·활동계획 작성을 위해 참고내용

① 기업 운영계획(역량·의지)

○ 주요매출목표 설정 및 단계별 달성계획

- 현재 매출현황(부가가치세 과세표준 등), 투자·보조·특허 등 매출관련 주요실적

- 입주기간 중 매출목표·투자유치·판로개척 등 단계별 달성목표 등을 작성

○ 조직운영현황 및 목표설정

- 입주기간이내 조직운영 목표(직원운영계획·신규고용 등), 개선, 현실화 등을 작성

② 사업 추진계획(사업계획)

○ 사업추진 목표·분야(구체화), 현 사업·수익모델(세부적으로 작성) 설명

- 현재 혹은 창업 후  주요 사업모델(제품·서비스 등)의 특성·핵심역량(기술 등)*

* 주요매출, 인력투입중인 사업 및 수익모델에 대해서 평가자로 하여금 이해할 수 있도록 비즈니스모델에 대해 작성

○ 사업·수익모델 주요추진실적

- 주요사업·활동 분야관련 추진실적, 주요성과 등을 작성*

* 주요추진실적은 평가자로 하여금 구체적으로 확인할 수 있도록 증빙자료 및 참고자료를 기술하거나 첨부하여 작성하고, 예비창업자에 해당하여 추진실적이 없는 경우 사업계획과 관련된 대표자 본인의 경험·경력·실적 중심으로 작성

○ 사업 및 수익모델 관련 사업성 분석

- 주요사업 분야 이용자·서비스 환경·시장분석(예시 : SWOT분석 등), 차별성 등

- 사업·활동계획의 사회적 영향력·혁신성·공공성 측면에서 기술

③ 단계별 성장계획(성장가능성, 기대가치)

- 입주기간동안 사업·수익모델 개선·변경·고도화 등 향후 추진방안

- 지속적인 사업활동 영위를 위한 교육신청·지원사업·투자유치 등 성장목표·계획

- 사업분야 개선·발전 등을 위한 교육계발·발전 계획

- 마케팅 등을 통한 판로개척·사업내실화 계획

- 사업시너지 창출을 위한 타 기업(입주기업 포함)과 연계한 기업육성계획 등

- 향후 지역사회·청년 등에 대한 기여·일자리 창출 계획(예시 : 입주만료 후 관내 재정착·지역서비스 발굴, 고용, 입주기간 종료 후 향후 사업장 확보계획 등)

5.	개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 삼척시에서는 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제 27조의 2 제 2항에 따라 개인정보 관련된 법령상의 개인정보보호규정이 제정한 “개인정보보호지침”을 준수하기 위하여 다음과 같은 내용의 개인정보 수집 및 이용을 하고자 합니다.

본인은 삼척시의 창업모텔 “모임”에 대한 입주신청 및 선정평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 삼척시의 창업모텔 “모임” 신청자 및 입주자 선정·평가, 운영 등에 필요한 최소 정보의

수집과 이용

ㅇ 입주모집 공고 상 서면·발표평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청자의 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 직위, 이메일, 휴대폰 번호 등), 선택 정보(학력, 경력, 자격, 사업자번호 등)을 조회하여 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

ㅇ 제공받는 자 : 강원도, 삼척시 등 기타 정부기관·공공기관 및 도시재생 청년창업 운영위원회

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 입주모집 접수기간, 선정·평가기간, 접수정보 보유기간까지

ㅇ 입주가 확정된 자는 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 보유기간까지(2년)

2021년     월     일      대표자 : ______________ (인 또는 서명)

삼척시장 귀하

ㅇ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

성 명	직 위	생년월일	동의여부	서 명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부

6.	청년창업 입주공간 내 창업·입주확약서

본인은 삼척시 창업모텔 “모임” 입주를 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 계약일 기준 15일이내 사용료를 납부하며 관외 주소를 둔 자는 계약 후 1개월이내 삼척시로 주소전입할 것을 확약합니다.

□ 동의 / □ 거부

2021년     월     일      대표자 : ______________(인 또는 서명)

삼척시장 귀하